Resumen
Todos los procedimientos anestésicos tienen la posibilidad de producir alteraciones locales y/o
sistémicas generadoras de morbilidad y mortalidad. Específicamente para la práctica dental ha
sido reportada una incidencia de morbilidad del 3.5 al 5.7% derivada de los bloqueos anestésicos
y de una mortalidad de 1:10,000 como consecuencia de alguna complicación anestésica.
La identificación oportuna de los tipos de severidad en la morbilidad anestésica prevendrá el
índice de mortalidad.
El mayor riesgo en la aplicación de la anestesia sobre el paciente odontológico es su relativa
seguridad, misma que, puede dar lugar al dentista de cometer errores en función de la confianza
que con ella ha adquirido.
Palabras clave: Anestesia dental, morbilidad.
Abstract
The magnitude of the risk problem in anesthesia or morbidity of local anesthetics administered in
dentistry is 3.5 to 5.7% and the risk of death due to anesthesia is about 1:10,000. Perhaps
the most insidious hazard of anesthesia is its relative safety. No reasonable anesthetist or dentists
can argue that deaths and morbidity are not due to errors, lapses or prevention failures.
Key words: Dental anesthesia, morbidity.
El analizar el tema de la morbimortalidad de la anestesia dental,
obedece a la continua necesidad de información requerida
sobre los riesgos inherentes a la práctica anestésica. Los
cirujanos dentistas desde los primeros semestres de su formaci
ón profesional la aplican y en teoría se supone, ellos deben
de estar capacitados para resolver cualquier complicaci
ón secundaria a su utilización. Desafortunadamente en la
realidad tal hipótesis frecuentemente es falsa porque un conocimiento
teórico superficial nunca da por resultado una
adecuada habilidad terapéutica que contrarreste el riesgo de
muerte por problemas relacionados con la anestesia.
Los anestésicos producen alteraciones fisiológicas. La
fisiopatología explica los cambios fisiológicos o las alteraciones
sobre la homeostasis local y/o sistémica, que al romper el
equilibrio son productoras de enfermedades. El estudio de la
fisiología, la farmacología, la patología, la anestesia y la
epidemiología son materias elementales para cualquier profesional
que necesite trabajar con anestesia.
En la epidemiología, la incidencia y la prevalencia son dos
de las principales mediciones de la frecuencia de una enfermedad.
La incidencia mide la aparición o inicio de la enfermedad;
la prevalencia mide en el transcurso del tiempo la existencia
de la enfermedad.1
La morbilidad es un sinónimo de enfermedad; la mortalidad
es el número de defunciones. Para los fines de este comunicado,
nosotros también lo utilizaremos como sinónimo de
las complicaciones derivadas de los bloqueos anestésicos en
odontología. No trataremos aquí la prevalencia, debido a que,
no puede haber complicaciones preexistentes a la administraci
ón de la anestesia cuando para los fines epidemiológicos
ella sea considerada como el factor etiológico de la morbilidad.
Es un hecho que al administrar un anestésico local se tiene
el riesgo de producir alteraciones fisiológicas de magnitud
variable, todas ellas relacionadas directamente con la dosis
anestésica, el anestésico y el estado general de salud del individuo
a quien se administró.
El objetivo fundamental de la anestesia odontológica es el
control del dolor secundario a la manipulación de las estructuras
dentales. La exclusividad analgésica para la inhibición
sensitiva al dolor en los bloqueos anestésicos no es fácil de
obtenerse por la interconexión existente entre todos los axones
de los múltiples receptores de la sensibilidad corporal.
El anestésico local ideal en odontología .que no existe.
sería aquel capaz de producir solamente analgesia al bloquear
en exclusivo a los receptores del dolor y no dar lugar a
otro tipo de alteraciones fisiológicas comprometedoras de las
funciones mentales y los reflejos autónomos. De hecho, para
lograr los «efectos anestésicos ideales» han sido probadas
alternativas diferentes a los anestésicos locales, pero ninguna
ha sido adecuada por ser de utilidad limitada para el control
del dolor operatorio.2-3
La anestesia y los anestésicos han condicionado una serie
de riesgos que ha su vez han sido objeto de múltiples
reportes desde 1858.4 Actualmente y en relación específica
con la práctica dental se ha reportado la incidencia de complicaciones
asociadas a la anestesia local (morbilidad
anestésica) con un rango comprendido entre el 3.5% y el
5.7% y un promedio de 4.5%.5 Es por lo tanto que el dentista
deberá esperar la probabilidad de observar entre tres y
cinco complicaciones secundarias a la anestesia local por
cada cien pacientes atendidos con anestesia.
Las complicaciones anestésicas o morbilidad anestésica
pueden ser de severidad variable y todas siguen un curso
identificable en la historia natural de la enfermedad.
Las manifestaciones fisiopatológicas de la morbilidad
leve y moderada pueden ser .aunque no siempre sonlas
precursoras de morbilidad grave. Ellas más que presentarse
de forma abrupta e irreversible, son el resultado
de un proceso mórbido de manifestaciones fisiopatológicas
leves al inicio con una evolución continua hacia la severidad
y obligan a saberlas identificar oportunamente.
La morbilidad anestésica leve es el conjunto de alteraciones
locales restringidas a la cavidad oral sin cambios
fisiológicos importantes a nivel sistémico. El dolor gingival
pospunción para infiltración anestésica es un ejemplo de
morbilidad leve. Está restringida al sitio anatómico y es
más evidente en la infiltración de la encía palatina que de
la encía vestibular. La pérdida de la propiocepción por insensibilidad
anestésica facilita el producir traumatismo en
la mucosa oral y los tejidos blandos cuando el paciente
anestesiado muerde sus labios como un acto involuntario
de autocomprobación anestésica.
El escalofrío, la somnolencia, la indiferencia al medio
y la pérdida momentánea de la conciencia por absorción
hacia la sangre del anestésico local infiltrado en la mucosa,
a pesar de ser complicaciones no localizadas a la
cavidad oral, son otro ejemplo de morbilidad leve.
La historia natural de los casos de morbilidad leve es
hacia la resolución espontánea y sin consecuencias secundarias
a su existencia.De hecho, puede pasar desapercibida
o ser subestimada por el dentista. Si estas
manifestaciones leves fueran reportadas como complicaciones,
la incidencia de morbilidad anestésica
odontológica sería mucho mayor al 5.7%.
Para prevenir algunas manifestaciones de morbilidad
leve, se debe de iniciar por hacer del interrogatorio posanest
ésico un hábito sistematizado de la práctica dental.
Cuando con frecuencia el dentista la identifique, deberá
reflexionar sobre cuales son los factores factibles de ser
corregidos y que contribuirán para disminuirla (la elecci
ón apropiada en el calibre y la longitud de la aguja, la
dosis, el volumen y la concentración).6
El cuidado de los pequeños detalles de la anestesia
son de gran beneficio para el confort y seguridad del paciente.
El minimizar su importancia y descuidarlos eleva
siempre la incidencia de las complicaciones.
La morbilidad anestésica moderada se manifiesta por
un conjunto de manifestaciones ya no solamente restringidas
a la cavidad oral, porque ella activa los mecanismos
de compensación fisiológica como respuesta a la
existencia de los cambios orgánicos detectados, siendo
por sí mismos, capaces de recobrar autónomamente el
equilibrio homeostático de forma inmediata.
Muchas veces es difícil de ser diferenciada de la
morbilidad grave por algunos factores subjetivos que
acompañan a su clasificación del grado de severidad y
que depende en gran medida de la preparación profesional
del médico que la detecta y maneja.
El laringoespasmo es un mecanismo de defensa fisiol
ógica de la vía aérea que aparece secundario a la
estimulación epiglótica por un cuerpo extraño. La saliva,
el agua de la pieza de mano y la pasta excedente
durante la toma de impresiones son ejemplos de los
estímulos que pueden desencadenarlo en algún momento
del tratamiento. Cuando esto sucede, para contrarrestarlo,
en el organismo como mecanismo de compensaci
ón fisiológica desencadena en forma inmediata
el reflejo tusígeno. Este reflejo tusígeno durante el momento
de la expiración forzada produce la apertura de
las cuerdas vocales laríngeas y así se resuelva el
laringoespasmo en forma natural.
El laringoespasmo como complicación no es una alteraci
ón fisiológica localizada anatómicamente a la cavidad
oral, involucra a la vía aérea superior y activa de
forma inmediata al sistema nervioso autónomo con aumento
de la actividad simpática. Como efecto del sistema
nervioso simpático se libera la adrenalina en las glándulas
suprarrenales y se estimula la actividad cardiaca y
de la musculatura arterial dando como consecuencias la
aparición de taquicardia, e hipertensión arterial, ambas
compensadoras de la posible hipoxemia sufrida durante
el tiempo de duración del laringoespasmo. La mayoría
de las veces en el paciente «sano», por la resolución espont
ánea del mismo, debería ser considerado como una complicación del tipo de la morbilidad moderada. Sin
embargo cuando se presenta en individuos cardiópatas o
progresa hacia la insuficiencia respiratoria prolongada y
produzca un paro cardiorrespiratorio y/o la muerte deber
á ser clasificada como morbilidad grave.
La morbilidad dental anestésica grave está formada
por el conjunto de complicaciones, en donde los mecanismos
de compensación fisiológica son insuficientes para
restablecer los cambios hemodinámicos extremos que la
acompañan. Por ser un factor predisponente de la mortalidad,
no puede ser dejada a su evolución natural.
Los trastornos graves del ritmo cardiaco como la
bradicardia y la taquicardia sinusales extremas, las
extrasístoles ventriculares, la crisis hipertensiva, la
isquemia coronaria, los estados convulsivos acompañados
de hipoxia y edema cerebral, son sólo un ejemplo de la
morbilidad anestésica grave. De su oportuno reconocimiento
y tratamiento específico depende en gran proporción
su pronóstico. Este tipo de complicaciones demanda una
competencia profesional probada en el ramo de las urgencias
anestésicas y justifica el por qué de promover la educaci
ón continua de la anestesia para los odontólogos.
Amplias diferencias porcentuales de morbilidad de la
anestesia odontológica se observan de un estudio a otro.5,7
Dichas cifras deben de ser interpretadas con cautela, para
saber si pueden ser o no extrapoladas a la población
odontológica mexicana. Es aconsejable cuando se analiza
la literatura al respecto que sólo sean considerados
como referentes los escritos en donde los autores hallan
mencionado sus criterios para la evaluación de la
morbilidad anestésica en el consultorio dental.
Existen detectados sesgos importantes en la mayoría
de los escritos de morbilidad anestésica odontológica. Uno
de ellos es la inadecuada cuantificación de la incidencia
de morbilidad leve (por ser este tipo de complicaciones
anestésicas detectada solamente por el paciente cuando
ya se retiró a su domicilio), pasa desapercibida para el
dentista y como consecuencia de ello es subestimada en
los reportes de estudios al respecto. En los casos de
morbilidad moderada existe otro sesgo importante para
su cuantificación y clasificación. Él depende de la competencia
profesional de quien la identifica y le da tratamiento
(en el ejemplo del laringoespasmo los cirujanos
maxilofaciales por su entrenamiento hospitalario tendrán
mejores recursos de tratamiento y resolución que los
especialistas de otras áreas odontológicas).
Nosotros estamos convencidos de que todos los dentistas
deben de estar ampliamente capacitados en el
manejo de las urgencias cardiorrespiratorias. Esa capacidad
es algo primordial para todo individuo que requiera
manejar un procedimiento doloroso bajo efecto anestésico.
Si la incidencia de morbilidad anestésica dental se
encuentra entre el 3.5 y el 5.7% con un promedio de
4.5%5 se concluye que de cada 100 pacientes atendidos,
entre tres y seis presentarán morbilidad de moderada a
severa. ¿Cómo es entonces que en la práctica clínica dental,
la anestesia local puede ser considerada como un
procedimiento relativamente seguro?8-10
No existen procedimientos anestésicos exentos de riesgos,
todos los pacientes anestesiados tienen el riesgo de
complicarse.11
Los trabajos de investigación sobre la morbilidad
anestésica dental han sido realizados en el extranjero y
no existen datos específicos para la población mexicana.
Sería importante realizar en México estudios epidemiol
ógicos al respecto.
Es urgente incorporar a los planes de estudio de la
carrera de cirujano dentista las materias de anestesia,
urgencias cardiorrespiratorias y epidemiología clínica,
todas ellas con carácter de obligatorio.
En conclusión, la morbilidad anestésica odontológica
existe, es un hecho real, es un factor de riesgo y debe de ser
estudiada en profundidad por todos los cirujanos dentistas.
Bibliografía
1. Morton RF, Hebel JR, McCarter RJ. Bioestadística y epidemiolog
ía. México. Interamericana. 3a. ed. 1993. 19-31.
2. Modaresi A. Lindsay SJ, Gould A, Smith P. A partial doubleblind,
placebo-controlled study of electronic dental
anaesthesia in children. Int J Paediatr Dent 1996; 6(4):
245-51.
3. Yap AU, Ong G. An introduction to detal electronic
anesthesia. Quintessence Int 1996; 27(5): 325-31.
4. Ross A, Tinker J. Anesthesia Risk. Miller Anesthesia. 3a.
ed. 1995; (22): 715-42.
5. Daublander M, Muller R, Lipp MD. The incidence of
complications associated with local anesthesia in dentistry.
Anesth Prog 1997; 44(4): 132-41.
6. González AL. Galindo FS. Lidocaína y prilocaína para procedimientos
dentales con anestesia locorregional. ADM
1997; 54: 200-2.
7. Lunn NJ. Lessons from de confidential enquiry into
perioperative deaths in three NHS regions. The Lancet
1987; 1384-6.
8. Absi EG, Satterthwaite J, Shepered JP, Thomas DW. The
appropriateness of referral of medically compromised dental
patients to hospital. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;
35(2): 133-6.
9. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major
errors and equipment failures in anesthesia management:
considerations for prevention and detection. Anesthesiology
l984; 60:34.
10. Millls MP. Periodontal implications: anxiety. Ann
Periodontol 1996; 1: 358-89.
11. González AL, Galindo FS. Evaluación del riesgo anestésico
operatorio en pacientes odontológicos. ADM 1992;
(44)5: 306-8.
Reimpresos:
Dra. María Leonor González Arrieta.
Bajío No. 197 depto 6. Colonia Roma Sur.
CP. 06760. Teléfono 52-64-22-01.
control del dolor secundario a la manipulación de las estructuras
dentales. La exclusividad analgésica para la inhibición
sensitiva al dolor en los bloqueos anestésicos no es fácil de
obtenerse por la interconexión existente entre todos los axones
de los múltiples receptores de la sensibilidad corporal.
El anestésico local ideal en odontología .que no existe.
sería aquel capaz de producir solamente analgesia al bloquear
en exclusivo a los receptores del dolor y no dar lugar a
otro tipo de alteraciones fisiológicas comprometedoras de las
funciones mentales y los reflejos autónomos. De hecho, para
lograr los «efectos anestésicos ideales» han sido probadas
alternativas diferentes a los anestésicos locales, pero ninguna
ha sido adecuada por ser de utilidad limitada para el control
del dolor operatorio.2-3
La anestesia y los anestésicos han condicionado una serie
de riesgos que ha su vez han sido objeto de múltiples
reportes desde 1858.4 Actualmente y en relación específica
con la práctica dental se ha reportado la incidencia de complicaciones
asociadas a la anestesia local (morbilidad
anestésica) con un rango comprendido entre el 3.5% y el
5.7% y un promedio de 4.5%.5 Es por lo tanto que el dentista
deberá esperar la probabilidad de observar entre tres y
cinco complicaciones secundarias a la anestesia local por
cada cien pacientes atendidos con anestesia.
Las complicaciones anestésicas o morbilidad anestésica
pueden ser de severidad variable y todas siguen un curso
identificable en la historia natural de la enfermedad.
Las manifestaciones fisiopatológicas de la morbilidad
leve y moderada pueden ser .aunque no siempre sonlas
precursoras de morbilidad grave. Ellas más que presentarse
de forma abrupta e irreversible, son el resultado
de un proceso mórbido de manifestaciones fisiopatológicas
leves al inicio con una evolución continua hacia la severidad
y obligan a saberlas identificar oportunamente.
La morbilidad anestésica leve es el conjunto de alteraciones
locales restringidas a la cavidad oral sin cambios
fisiológicos importantes a nivel sistémico. El dolor gingival
pospunción para infiltración anestésica es un ejemplo de
morbilidad leve. Está restringida al sitio anatómico y es
más evidente en la infiltración de la encía palatina que de
la encía vestibular. La pérdida de la propiocepción por insensibilidad
anestésica facilita el producir traumatismo en
la mucosa oral y los tejidos blandos cuando el paciente
anestesiado muerde sus labios como un acto involuntario
de autocomprobación anestésica.
El escalofrío, la somnolencia, la indiferencia al medio
y la pérdida momentánea de la conciencia por absorción
hacia la sangre del anestésico local infiltrado en la mucosa,
a pesar de ser complicaciones no localizadas a la
cavidad oral, son otro ejemplo de morbilidad leve.
La historia natural de los casos de morbilidad leve es
hacia la resolución espontánea y sin consecuencias secundarias
a su existencia.De hecho, puede pasar desapercibida
o ser subestimada por el dentista. Si estas
manifestaciones leves fueran reportadas como complicaciones,
la incidencia de morbilidad anestésica
odontológica sería mucho mayor al 5.7%.
Para prevenir algunas manifestaciones de morbilidad
leve, se debe de iniciar por hacer del interrogatorio posanest
ésico un hábito sistematizado de la práctica dental.
Cuando con frecuencia el dentista la identifique, deberá
reflexionar sobre cuales son los factores factibles de ser
corregidos y que contribuirán para disminuirla (la elecci
ón apropiada en el calibre y la longitud de la aguja, la
dosis, el volumen y la concentración).6
El cuidado de los pequeños detalles de la anestesia
son de gran beneficio para el confort y seguridad del paciente.
El minimizar su importancia y descuidarlos eleva
siempre la incidencia de las complicaciones.
La morbilidad anestésica moderada se manifiesta por
un conjunto de manifestaciones ya no solamente restringidas
a la cavidad oral, porque ella activa los mecanismos
de compensación fisiológica como respuesta a la
existencia de los cambios orgánicos detectados, siendo
por sí mismos, capaces de recobrar autónomamente el
equilibrio homeostático de forma inmediata.
Muchas veces es difícil de ser diferenciada de la
morbilidad grave por algunos factores subjetivos que
acompañan a su clasificación del grado de severidad y
que depende en gran medida de la preparación profesional
del médico que la detecta y maneja.
El laringoespasmo es un mecanismo de defensa fisiol
ógica de la vía aérea que aparece secundario a la
estimulación epiglótica por un cuerpo extraño. La saliva,
el agua de la pieza de mano y la pasta excedente
durante la toma de impresiones son ejemplos de los
estímulos que pueden desencadenarlo en algún momento
del tratamiento. Cuando esto sucede, para contrarrestarlo,
en el organismo como mecanismo de compensaci
ón fisiológica desencadena en forma inmediata
el reflejo tusígeno. Este reflejo tusígeno durante el momento
de la expiración forzada produce la apertura de
las cuerdas vocales laríngeas y así se resuelva el
laringoespasmo en forma natural.
El laringoespasmo como complicación no es una alteraci
ón fisiológica localizada anatómicamente a la cavidad
oral, involucra a la vía aérea superior y activa de
forma inmediata al sistema nervioso autónomo con aumento
de la actividad simpática. Como efecto del sistema
nervioso simpático se libera la adrenalina en las glándulas
suprarrenales y se estimula la actividad cardiaca y
de la musculatura arterial dando como consecuencias la
aparición de taquicardia, e hipertensión arterial, ambas
compensadoras de la posible hipoxemia sufrida durante
el tiempo de duración del laringoespasmo. La mayoría
de las veces en el paciente «sano», por la resolución espont
ánea del mismo, debería ser considerado como una complicación del tipo de la morbilidad moderada. Sin
embargo cuando se presenta en individuos cardiópatas o
progresa hacia la insuficiencia respiratoria prolongada y
produzca un paro cardiorrespiratorio y/o la muerte deber
á ser clasificada como morbilidad grave.
La morbilidad dental anestésica grave está formada
por el conjunto de complicaciones, en donde los mecanismos
de compensación fisiológica son insuficientes para
restablecer los cambios hemodinámicos extremos que la
acompañan. Por ser un factor predisponente de la mortalidad,
no puede ser dejada a su evolución natural.
Los trastornos graves del ritmo cardiaco como la
bradicardia y la taquicardia sinusales extremas, las
extrasístoles ventriculares, la crisis hipertensiva, la
isquemia coronaria, los estados convulsivos acompañados
de hipoxia y edema cerebral, son sólo un ejemplo de la
morbilidad anestésica grave. De su oportuno reconocimiento
y tratamiento específico depende en gran proporción
su pronóstico. Este tipo de complicaciones demanda una
competencia profesional probada en el ramo de las urgencias
anestésicas y justifica el por qué de promover la educaci
ón continua de la anestesia para los odontólogos.
Amplias diferencias porcentuales de morbilidad de la
anestesia odontológica se observan de un estudio a otro.5,7
Dichas cifras deben de ser interpretadas con cautela, para
saber si pueden ser o no extrapoladas a la población
odontológica mexicana. Es aconsejable cuando se analiza
la literatura al respecto que sólo sean considerados
como referentes los escritos en donde los autores hallan
mencionado sus criterios para la evaluación de la
morbilidad anestésica en el consultorio dental.
Existen detectados sesgos importantes en la mayoría
de los escritos de morbilidad anestésica odontológica. Uno
de ellos es la inadecuada cuantificación de la incidencia
de morbilidad leve (por ser este tipo de complicaciones
anestésicas detectada solamente por el paciente cuando
ya se retiró a su domicilio), pasa desapercibida para el
dentista y como consecuencia de ello es subestimada en
los reportes de estudios al respecto. En los casos de
morbilidad moderada existe otro sesgo importante para
su cuantificación y clasificación. Él depende de la competencia
profesional de quien la identifica y le da tratamiento
(en el ejemplo del laringoespasmo los cirujanos
maxilofaciales por su entrenamiento hospitalario tendrán
mejores recursos de tratamiento y resolución que los
especialistas de otras áreas odontológicas).
Nosotros estamos convencidos de que todos los dentistas
deben de estar ampliamente capacitados en el
manejo de las urgencias cardiorrespiratorias. Esa capacidad
es algo primordial para todo individuo que requiera
manejar un procedimiento doloroso bajo efecto anestésico.
Si la incidencia de morbilidad anestésica dental se
encuentra entre el 3.5 y el 5.7% con un promedio de
4.5%5 se concluye que de cada 100 pacientes atendidos,
entre tres y seis presentarán morbilidad de moderada a
severa. ¿Cómo es entonces que en la práctica clínica dental,
la anestesia local puede ser considerada como un
procedimiento relativamente seguro?8-10
No existen procedimientos anestésicos exentos de riesgos,
todos los pacientes anestesiados tienen el riesgo de
complicarse.11
Los trabajos de investigación sobre la morbilidad
anestésica dental han sido realizados en el extranjero y
no existen datos específicos para la población mexicana.
Sería importante realizar en México estudios epidemiol
ógicos al respecto.
Es urgente incorporar a los planes de estudio de la
carrera de cirujano dentista las materias de anestesia,
urgencias cardiorrespiratorias y epidemiología clínica,
todas ellas con carácter de obligatorio.
En conclusión, la morbilidad anestésica odontológica
existe, es un hecho real, es un factor de riesgo y debe de ser
estudiada en profundidad por todos los cirujanos dentistas.
Bibliografía
1. Morton RF, Hebel JR, McCarter RJ. Bioestadística y epidemiolog
ía. México. Interamericana. 3a. ed. 1993. 19-31.
2. Modaresi A. Lindsay SJ, Gould A, Smith P. A partial doubleblind,
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anaesthesia in children. Int J Paediatr Dent 1996; 6(4):
245-51.
3. Yap AU, Ong G. An introduction to detal electronic
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4. Ross A, Tinker J. Anesthesia Risk. Miller Anesthesia. 3a.
ed. 1995; (22): 715-42.
5. Daublander M, Muller R, Lipp MD. The incidence of
complications associated with local anesthesia in dentistry.
Anesth Prog 1997; 44(4): 132-41.
6. González AL. Galindo FS. Lidocaína y prilocaína para procedimientos
dentales con anestesia locorregional. ADM
1997; 54: 200-2.
7. Lunn NJ. Lessons from de confidential enquiry into
perioperative deaths in three NHS regions. The Lancet
1987; 1384-6.
8. Absi EG, Satterthwaite J, Shepered JP, Thomas DW. The
appropriateness of referral of medically compromised dental
patients to hospital. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;
35(2): 133-6.
9. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major
errors and equipment failures in anesthesia management:
considerations for prevention and detection. Anesthesiology
l984; 60:34.
10. Millls MP. Periodontal implications: anxiety. Ann
Periodontol 1996; 1: 358-89.
11. González AL, Galindo FS. Evaluación del riesgo anestésico
operatorio en pacientes odontológicos. ADM 1992;
(44)5: 306-8.
Reimpresos:
Dra. María Leonor González Arrieta.
Bajío No. 197 depto 6. Colonia Roma Sur.
CP. 06760. Teléfono 52-64-22-01.
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