L
de tres décadas como parte importante de la
nutrición parenteral para proveer calorías en
forma de ácidos grasos libres. Los lípidos intravenosos
han sido considerados como parte del armamentario
terapéutico para el manejo de la toxicidad por
anestésicos locales,
cuestionada recientemente.
intravenosos para el tratamiento de las intoxicaciones por
medicamentos lipoafines no es nueva; en 1987 Minton y su
os lípidos intravenosos se han utilizado por más1,2 si bien esta posibilidad ha sido3,4 Las investigaciones con lípidos grupo,
Meffert, y Niemeyer,
demostrar que la infusión de 500 mL de Intralipid
efectos en la intoxicación por amitriptlina.
73-76
5 basados en el artículo experimental de Krieglstein,6 publicado en 1974, fallaron en ® tuviera 74
Estudios iniciales y posibles mecanismos de
acción
© Anestesia en México 2009;21(1): Hace ya una década que se publicó el artículo original
de Weinberg y su grupo, en abril de 1998 en la revista
Anesthesiology
serie de estudios básicos y de casos clínicos, no solo de
intoxicación por anestésicos locales, sino en otros escenarios
de toxicología por fármacos afines a los lípidos. Estos
,7 investigación pionera que motivó una investigadores de la Universidad de Illinois en Chicago,
estudiaron si la infusión de lipidos (Intralipid
10, 20 y 30% aumentaba la dosis tóxica de bupivacaína
que se requiere para producir asistolia en ratas Sprague-
Dawley anestesiadas con isofluorano, y encontraron un
efecto protector al compararlo con solución salina 0.9%.
® Baxter) al Ellos infundieron los lípidos o la solución salina y después
inyectaron bupivacaína racémica 0.75% intravenosa hasta
producir asistolia. Sus resultados fueron impresionantes ya
que las ratas pretratadas con salino requirieron una dosis
media de bupivacaína racémica de tan solo 17.7 mg/kg,
mientras que los animales pretratados con lípidos requirieron
27.6, 49.7 y 82 mg/kg respectivamente (lípidos al 10, 20 y
30%). En el grupo de animales que recibió lípidos al 30%,
la dosis máxima necesaria para inducir asistolia fue de 111
mg/kg. Se encontraron diferencias estadísticas significativas
en la dosis letal media en todos los grupos (P < 0.001). La
relación líquido:lípido de la concentración de bupivacaína en
la mezcla de plasma-lípido fue de 11.9±1.77. Ellos explicaron
sus resultados en base a la partición de la bupivacaína en
la fase creada con los lípidos administrados y sugirieron la
posibilidad de un novel tratamiento para la cardiotoxicidad
inducida por bupivacaína. Estos autores argumentaron su
hipótesis basados en que las partículas lipídicas contenidas en
las emulsiones grasas y que miden aproximadamente 0.5 μm
(una milésima de milímetro, también conocida como micrón,
o 1x10
un compartimento separado de la fase acuosa del plasma,
en la cual las sustancias lipoafines pudieran ser disueltas,
-6), una vez introducidas al torrente sanguíneo forman reduciendo así la disponibilidad plasmática de las sustancias
lipoafines, como la bupivacaína. Otro mecanismo posible
que discute el grupo de Illinois es la posibilidad adicional
de que estas partículas micrométricas del Intralipid
a la bupivacaína hacia los tejidos que secuestran lípidos
y de esta manera la remueve del plasma, reduciendo el
anestésico local biodisponible. Otra explicación racional que
® acarren discuten los autores se basa en que los lípidos promueven
la producción del óxido nítrico, lo cual resulta en protección
de la cardiotoxicidad por bupivacaína, al igual que el efecto
lípido sobre la mejoría de la contractilidad miocárdica
mediada por el mejoramiento de la oxidación de los ácidos
grasos.
Las investigaciones posteriores han corroborado la hipótesis
inicial de Weinberg y sus colegas de Chicago. Una revisión
de la literatura disponible en Inglés de 1966 a 2007,
hecha por Corman y Skedledar
lipid emulsion and local anesthetic
mostró que la información disponible de estudios hechos
en animales y casos clínicos sugiere que las infusiones de
emulsiones de lípidos son efectivas para revertir la toxicidad
8 incluyendo las palabras en PubMed y OVID de los anestésicos locales. Hasta esa revisión no se habían
establecido la dosis recomendadas, pero los regímenes
publicados fueron de un bolo inicial de 1.2 a 2 mL/kg,
seguidas por infusiones continuas de 0.25 a 0.5 mL/Kg/min.
Estos autores recomiendan usar los lípidos solo cuando las
maniobras usuales de RCP han fracasado, lo cual implica
pérdida valiosa de tiempo y la probabilidad de daño cerebral
por una resucitación tardía.
El grupo de Chicago siguió haciendo investigaciones animales;
su trabajo titulado
in a rat model of bupivacaine overdose
infusión de lípidos al 20% (bolo inicial de 4 mL/kg, seguido
de infusión de 0.5mL/kg/min) revirtió la toxicidad cardiaca de
bupivacaína en perros. Es una elegante investigación donde
se midieron el pH miocárdico, el contenido de oxígeno
Resuscitation with lipid versus epinephrine9 demostró que la tisular miocárdico y algunas funciones hemodinámicas. Los
6 animales control fallecieron vs. ninguno de los perros que
se trataron con lípidos. En otro sofisticado estudio,
mismo grupo investigó los efectos de infundir lípidos al
1% en corazones aislados de ratas a los cuales se les indujo
asistolia con bupivacaína. Como grupo control usaron buffer
estándar de Krebs. Compararon el tiempo de recuperación
al aparecer el primer latido cardiaco, cuando había 90% de
10 este recuperación de la función ventricular, y tomaron biopsias
buscando el contenido miocárdico de bupivacaína para
estudiar la salida del anestésico local del corazón de los
animales. Se comprobó que los lípidos aceleran la salida de
bupivacaína desde el miocardio y apresuran la recuperación
de la asistolia. De nuevo Weinberg y cols.
resucitación con lípidos, epinefrina y placebo en un modelo
animal encontrando que la administración de lípidos al 30%
(bolo inicial de 5 mL/kg, seguida de una infusión de 0.5 mL/
kg/min) fueron superiores a los grupos controles.
Pacientes tratados
11 compararon la El primer paciente con intoxicación por bupivacaína
racémica tratado con lípidos i.v. fue publicado en 2006
por Rosemblat y cols;
con antecedentes de un puente coronario a los 43 años de
edad, con angina ocasional, el cual se le bloqueó el plexo
braquial por vía supraclavicular con 20 mL de bupivacaína
0.5% y 20 mL de mepivacaína 1.5%. Aproximadamente 30
minutos después empezó con incoherencias y convulsiones.
Se le inyectaron 50 mg de propofol y la convulsión cedió,
12 se trató de un hombre de 58 años, para repetirse a los 90 segundos, la cual se manejó con 100
mg de propofol. Tuvo asistolia y la presión arterial no se
registraba. Se inició con RCP avanzada durante 20 minutos.
Se le infundieron 100 mL de Intralipid
RCP. A los 15 segundos el ritmo cardiaco retornó a sinusal y
se detectó la presión arterial. Se continuó con una infusión
de lípidos 0.5 mL/kg/min durante las siguientes 2 horas.
Finalmente el enfermo se recuperó
caso también se publicó en 2006,
de 84 años de edad que recibió ropivacaína 1.0% 40 mL por
® y se continuó conad integrum. El segundo13 y se trató de una enferma vía axilar y tuvo manifestaciones neurológicas de toxicidad,
llegando al paro cardiaco con asistolia. Después de 10
minutos de resucitación fallida se le administraron 100 ml
de Intralipid
73-76
© Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
La enferma se recuperó. En Mayo 2007 se reportaron dos
pacientes; uno fue publicado en Alemán;
paciente con probable toxicidad cardiaca y del SNC después
de inyección intravascular accidental de bupivacaína que
se manejó inicialmente con clonidina, lidocaína, propofol y
lípidos al 20% con pronta resolución de los efectos tóxicos.
El otro paciente fue publicado por Foxal
toxicidad por levobupivacaína que se recuperó con lípidos
intravenosos. El siguiente caso publicado
editor se trató de una primigesta de 18 años que recibió
® 20%, seguido de una infusión de 10 mL/min-1. 75 14 se trató de un15 y se trató de16 en una carta al 6 mL de bupivacaína 0.25% por vía epidural para analgesia
obstétrica, posteriormente se le inyectaron 10 mL de
bupivacaína 0.5% para operación cesárea. Desarrolló datos
de neurotoxicidad como inquietud, agitación, mioclonías
faciales y de las extremidades. Se confirmó aspiración
de sangre por el catéter epidural, y ante la posibilidad de
neurotoxicidad por bupivacaína y la eminencia de paro
cardiaco, se le administraron dos bolos de Intralipid 20%
y 400 mL en infusión. En los siguientes 30 segundos la
paciente recuperó su estado de alerta y desaparecieron
las otras manifestaciones de neurotoxicidad. La cesárea se
realizó con anestesia general. Se han publicado otros casos
similares, donde el uso de lípidos siempre ha revertido la
toxicidad por el anestésico local empleado.
cols.
general y bloqueo del plexo lumbar que desarrolló arritmia
ventricular, la que se revirtió con lípidos al 20%.
Otras posibilidades de manejo
17,18,19,20 Ludot y21 describieron una niña de 13 años que bajo anestesia Teóricamente existen otros escenarios clínicos donde los
lípidos intravenosos pudieran tener un papel terapéutico,
ya que todos los medicamentos lipoafines pudieran ser
adsorbidos por las micro partículas de las emulsiones
lipídicas endovenosas, y los otros mecanismos descritos por
Weinberg y cols. en 1998. De hecho, estas emulsiones se han
estudiado en modelos animales en intoxicaciones inducidas
con clorpromazina, clomipramina, bupropion, lamotrigina,
propanolol, organofosforados y verapamil.
artículo más reciente fue publicado en el número de Febrero
2009 de Anaesthesia,
años de edad que ingirió dosis potencialmente letales de
quetiapina y sertralina, el cual fue tratado con Intralipid
conjunto con las medidas usuales en estos casos. El paciente
se recuperó rápidamente del estado de coma sin otras
manifestaciones de toxicidad. En mi práctica he tenido varios
casos graves de toxicidad por anestésicos locales; uno de
6,22,23,24,25. El 26 donde se describe un paciente de 61® en ellos desarrolló una secuela de daño cerebral leve secundaria
a hipotensión arterial sostenida debida a sobredosis facial
de lidocaína. Desde entonces he recomendado que los
quirófanos dispongan de dos o tres frascos de emulsiones
lípidas. Ya en cuatro ocasiones hemos manejado estos
lípidos intravenosos en pacientes que recibieron dosis altas
de lidocaína en cirugía cosmética. En uno de estos casos se
revirtieron la hipotensión arterial y bradiarritmia sin recibir
otro manejo. La posibilidad de utilizar lípidos en forma
profiláctica es aún más controversial que el uso terapéutico
una vez que se han manifestado los datos de toxicidad por
anestésico local.
Disponibilidad de lípidos endovenosos en los
quirófanos. ¿Una normatividad actual?
Existen dos publicaciones inglesas que mencionan la
necesidad de que los lípidos endovenosos estén a la mano
para disposición inmediata en caso de toxicidad aguda por
anestésicos locales,
específicas en todos los hospitales. En ese país el 80% de los
hospitales, incluyendo las salas de parto, están preparados
con este novel manejo.
Es vital difundir esta novedosa y probada terapia con lípidos
intravenosos en los desafortunados casos de toxicidad
por anestésicos intravenosos, en especial por bupivacaína,
droga ampliamente utilizada en nuestro país. El Consejo de
27,28 y manifiestan la necesidad de guías Salubridad General en México publicó en el Diario Oficial
del viernes 3 de Agosto, 2007, su quincuagésima primera
actualización del catalogo de medicamentos genéricos
intercambiables la existencia de lípidos intravenosos de
cadena larga en emulsiones inyectables al 10% y al 20%, de
250 y 500 mL, eliminando el embase de 1000 mL, que todavía
estaba disponible en 2004. Esta disponibilidad nacional de
emulsiones lipídicas y su precio accesible son dos factores
que facilitan el acceso a este plan de manejo. Si Usted decide
utilizar los lípidos al 20%, es recomendable siga el siguiente
esquema:
29 •
•
30 a 60 minutos. Esta infusión se puede aumentar si
persiste la hipotensión arterial.
•
asistolia
Por fortuna, la toxicidad sistémica de los anestésicos locales
es muy rara, pero cuando se presenta con frecuencia es
devastadora y puede producir la muerte. La inhibición
de las señales celulares inotrópicas y metabotrópicas
con alteraciones intracelulares, muy en especial del
metabolismo mitocondrial, que finalmente se manifiestan
Un bolo inicial de 1.5 mL/kg Infusión a razón de 0.25 a 0.50 mL/kg/min durante Puede repetirse el bolo si el paciente sigue en como convulsiones, coma, arritmias, colapso cardiovascular
y muerte
efectividad mediante el uso de emulsiones lípidas,
sea posible un manejo profiláctico cuando se han administrado
30 tienen ahora la posibilidad de ser tratadas con31 y tal vez dosis altas de anestésico local, o dosis adecuadas pero que
ingresan súbitamente a los vasos sanguíneos
Internet http://www.lipidrescue.o/
Artículo de Controvers
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